Afspraak maken

Via onderstaand formulier kun je je aanmelden voor een afspraak. Als we je formulier ontvangen hebben zullen we persoonlijk contact met je opnemen.
Ook zonder verwijzing van een arts kun je een afspraak maken. Onze wachttijd is gemiddeld 2 tot 3 weken.

Onderaan het formulier kun je aangeven op welke dagen je het beste te bereiken bent.

    Voor- en achternaam*

    Geboortedatum* (dag-maand-jaar)

    Telefoonnummer*

    E-mailadres*

    Heb je een verwijzing van een arts?*

    Zo ja, naam verwijzer:

    Waar gaat het om?*

    Wat is je hulpvraag?*

    Indien je hulp wilt bij leefstijl of afvallen, dan vinden we het fijn als je onderstaande vragen nog invult.

     

    Waarom wil je graag afvallen of je leefstijl veranderen?

    Wat verwacht je van de behandeling/ begeleiding?

    Wat is je huidige gewicht en lengte? (kg/cm)

    Wanneer kunnen we je goed bereiken?

     

     

     

    Dit formulier vraagt jou om je naam en email adres zodat wij met jou kunnen communiceren. Jouw gegevens worden worden nooit aan derden verstrekt. Zie onze Privacyverklaring om te zien hoe wij met jouw gegevens omgaan.

    Direct een afspraak maken of verzetten?